Поиск

Календарь

«  Декабрь 2018  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
     12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
31

Полезные ссылки

 

 

 

Статистика

 

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание,  протекающее с  чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этиология

  • Согласно современным представлениям, патогенез  ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и изображается в виде  «весов».  На одной чашке  этих весов помещены факторы агрессии, а на другой -  факторы защиты. Если обе чашки весов уравновешивают друг друга,  ЯБ у человека  не развивается. Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводят к нарушению этого равновесия и  возникновению язвы. 
  • Определенное место в патогенезе ЯБ занимают также гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины), нарушения процессов перекисного окисления липидов.
  • Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H.pylori.

Спектр неблагоприятного влияния Н.pylori  на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов, повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины.

Эпидемиология

Несмотря на  некоторое снижение частоты и распространенности ЯБ к концу минувшего столетия,  это заболевание, по-прежнему, остается  одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения.  Показано, что 11-14% мужчин и 8-11% женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ.    ЯБ с локализацией в двенадцатиперстной кишке  встречается в 4 раза чаще, чем ЯБ с локализацией в желудке. Среди больных  с дуоденальными язвами мужчины  преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с  язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым .

В то же время во всем мире отмечено  увеличение частоты  осложнений  ЯБ (кровотечений, перфорации). Так, согласно статистическим материалам Министерства здравоохранения Российской Федерации (2000),  число больных с язвенными кровотечениями увеличилось в нашей стране с 28913 в 1990 г. до 64045 в 1999 г.    Рост осложненных форм ЯБ обусловливается  растущим приемом НПВП 

Классификация

               Общепринятой классификации ЯБ не существует.  Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия  инфекции Н.pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н.pylori.  Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание  и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки  (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов),  которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами. 

В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала),  двенадцатиперстной кишки  (луковицы, постбульбарного отдела,  а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.  При этом язвы могут  располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.

По  числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.

В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также  имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки.

При формулировке диагноза указываются наличие  осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечений, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного  стеноза привратника, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.

Клиника

  • Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника, Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки   обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие  после приема пищи, а также ночные боли, Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов .
  • При обострении ЯБ часто встречаются   также отрыжка кислым, тошнота запоры, Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая больными искусственно,  всегда считалась    признаком ЯБ, однако,  в настоящее время она встречается сравнительно редко.
  • Типичными для ЯБ  являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов. При обострении заболевания  нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.  
  • В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

Лабораторная диагностика

               Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное  повышение  содержания  гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях.  Лейкоцитоз и повышение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (например, пенетрации язвы).

               Определенное место в диагностике обострений ЯБ  занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов  необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.

               Важную роль в диагностике ЯБ играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое в  последние годы проводится с   помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При  язвах двенадцатиперстной кишки и  пилорического канала  обычно  отмечаются повышенные показатели секреции HCl, при язвах тела и субкардиальногог отдела желудка – нормальные или сниженные, Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз ЯБ двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.

Инвазивные и неинвазивные инструментальные методы исследования

               Основное значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования. 

В настоящее время к рентгенологическому исследованию  с целью диагностики  ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда  нужно оценить характер эвакуации из желудка.

             Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить  состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке  проводится биопсия  с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.

Диагностика инфекции Н.pylori

               Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия у больного ЯБ инфекции Н.pylori. В зависимости от целей   этого исследования и условий, в которых оно проводится, в клинической практике   могут применяться различные методы диагностики инфекции Н.pylori.

Дифференциальный диагноз

               Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.  К симптоматическим гастродуоденальным язвам относятся стрессовые и  лекарственные  язвы, язвы при эндокринных заболеваниях и при некоторых других    заболеваниях       внутренних     органов                

               При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными язвами, малигнизацией язв и  инфильтративно-язвенной формой рака желудка. В пользу   злокачественного  характера поражения  свидетельствуют  его очень большие размеры (особенно у больных сравнительно молодого возраста),  локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ.

Течение и осложнения

               В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под  влиянием неблагоприятных факторов (например,  таких, как физическое перенапряжение, прием  НПВП  и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений, К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы)     .

  1. Язвенное  кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат прием  ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция Н.pylori и рамеры язв > 1 cм  Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови, Иногда на первое место в клинической картине  язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться    лишь  спустя несколько часов.
  2. Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного  («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния, При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения,  прогрессирует картина разлитого перитонита.
  3. Под пенетрацией  понимают  проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник,  желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
  4. Стеноз привратника формируется обычно после  рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания  прободной  язвы данной  области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить  «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых больных становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных.
  5. Малигнизация (озлокачествление)  доброкачественной язвы  желудка является  не таким частым осложнением, как считалось раньше. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда  оказывается простой.  Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ. Окончательное  заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

Лечение

               Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение  лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

               Больные с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативному лечению. В большинстве случаев оно проводится амбулаторно. Однако при выраженном болевом синдроме,  высоком риске развитии осложнений (например, большие и гигнатские размеры язв),  необходимости дообследования  с целью верификации диагноза (например, при неясном характер  язвенного поражения желудка), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.   

Диета

               Основные принципы диетического питания больных язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения слизистой оболочки желудка.

Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское,  кофе, цитрусовые.

               Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся   мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле.  В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе,  сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.

               Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как   необходимость  принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.

Фармакотерапия

Многообразие различных патогенетических факторов ЯБ обусловило в свое время появление большого числа лекарственных препаратов, избирательно воздействовавших, как предполагалось первоначально, на те или иные  патогенетические механизмы  заболевания.

Антациды

        Антациды способны поддерживать уровень внутрижелудочного  рН > 3  на протяжении 4-6 часов в течение суток,  что определяет их недостаточно высокую эффективность  при применении в качестве монотерапии  [22]. Тем не менее, многие больные ЯБ охотно принимают антацидные препараты для купирования болей и диспепсических жалоб, учитывая быстроту их действия  и доступность при  безрецептурной продаже.

При систематическом применении  больными ЯБ антацидных препаратов следует помнить о возможных побочных эффектах. К ним относятся  феномен «рикошета»  - вторичное  (после первоначального антацидного эффекта) повышение секреции соляной кислоты, наблюдающееся, в частности, при приеме антацидов, содержащих  карбонат кальция; «молочно-щелочной синдром»  (при  одновременном  приеме карбоната кальция и употреблении большого количества молока), нарушение всасывание  некоторых лекарственных препаратов (например, антибиотиков, Н2-блокаторов),  если они применяются вместе с антацидами, повышение уровня  алюминия и магния в крови у больных  с нарушенной функцией почек, принимающих  магний-  и алюминийсодержащие антациды, нарушения стула (запор или диарея) и т.д.

Н2-блокаторы 

               В 80-х годах прошлого столетия  Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин) были  наиболее популярными противоязвенными препаратами. Они подавляют секрецию соляной кислоты за счета вытеснения гистамина из связи с Н2-рецепторами париетальных клеток. Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного рН > 3   на протяжении суток в течение 8-10 часов. Многочисленные проведенные исследования показали, что  применение Н2-блокаторов в течение 4-6 недель приводит к рубцеванию язвенного дефекта  у 70-80% больных с дуоденальными язвами и у 55-60%  пациентов с язвами желудка [22].  После того как в клинической практике  в качестве  базисной антисекреторной терапии стали широко применяться ИПП, Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПП или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия.

Ингибиторы протонной помпы

Лишь  препараты этой группы могут выполнить после их приема условия  правила  продолжительности повышения рН в желудке, необходимой для заживления  гастродуоденальных язв. В настоящее время ИПП являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные  рандомизированные сравнительные исследования  (включая мета-аналитические) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПП по сравнению с Н2-блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв

Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2-4 недели.

               Что касается показаний к хирургическому лечению ЯБ,  то к ним в настоящее время относятся только  осложненные формы заболевания (перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, профузные желудочно-кишечные кровотечения, которое не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза). При соблюдении  необходимого протокола консервативного лечения случаи его неэффективности  (как показание  к операции) могут быть сведены до минимума.

Профилактика

Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем),  нормализацию режима труда и отдыха, а также характера питания, проведение эрадикации инфекции НР у больных с функциональной диспепсией,  одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов (особенно больным пожилого возраста, пациентам с ЯБ в анамнезе,  больным  с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы  и циррозом печени).

        Важное место в профилактике язвенной болезни и ее рецидивов занимает санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2-3 месяца после стихания обострения  в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др., которое включает в себя грязелечение, хвойно-морские ванны,  питье щелочных минеральных вод.